Спортивная медицина


Боли в спине


Источник: MedicalSportsNetwork

Автор: Профессор, доктор мед. наук Андреас Вейхельманн, врач по ортопедии, неотложной хирургии и спортивной медицине


Расходы, вызванные спортивными  повреждениями, составляют в Германии около 0,8% от общих расходов здравоохранения, при этом последующие расходы, связанные с недостаточностью движений и неправильным питанием, оцениваются еще на треть. Спортивные травмы, требующие врачебного лечения, составляют около 5% и, таким образом, достаточно часты. При этом повреждения позвоночника, составляющие 4,7% от всех спортивных травм, являются редкими.

Боли в спине при занятиях спортом вызываются повторяющимися микротравмами и не попадают в эту статистику. Скрытые показатели реально очень высоки. Настоящей статьей мы хотим представить обзор спортивных повреждений позвоночника, а также виды их профилактики и терапии.


Диагностика травм

Наиболее часто повреждаемый регион позвоночника при спортивных травмах - это переход грудного отдела в поясничный и торако-люмбальный переход.  Эта область находится в месте перетекания грудного кифоза в поясничный лордоз, то есть там, где механически стабилизированный ригидный грудной отдел позвоночника переходит в свободный поясничный. Повреждение шейного отдела позвоночника в половине случаев сочетается с  черепно-мозговой травмой. В некоторых видах спорта имеются характерные области травм и соответствующие прогнозируемые для травм места, так например, при катании на лыжах и сноуборде таким регионом является торако-люмбальный переход.  Техническое оснащение, снаряжение (протекторы, шлем), а также внешние факторы: погода, состояние лыжни и ее загруженность, – оказывают большое влияние на риск возникновения травмы. Безобидные столкновения возникают наиболее часто.

Основными травмами являются безобидные ушибы. Наряду с ними, одним из распространенных видов переломов является стабильный перелом А1. До 50% тяжелых повреждений позвоночника составляют его переломы. Видами спорта, имеющими высокий риск, являются, например, хоккей на льду, американский футбол, дайвинг, гимнастика и дельтапланеризм.

 

Механизмы развития травмы

Основными механизмами являются наклоны вперед и назад, компрессия и ротация. При наиболее часто встречающихся компрессиях (сдавлениях) компонент силы действует в вертикальном направлении при падении, ударе черепа или падении на ягодицы, что приводит к компрессионным и многооскольчатым переломам – часто с компрессией спинного мозга. Ротационные травмы и травмы с переразгибанием часто приводят к трещинам / разрывам фиброзного кольца межпозвонкового диска вплоть до переломов с вывихом в области нижних сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника. Они могут также вызвать компрессию спинного мозга, мозгового конуса и синдром конского хвоста.

При ретрофлексионных травмах сила действует спереди, что приводит к разрывам продольных связок, разрывам дисков, переломам с вывихом, в шейном отделе позвоночника – переломам и вывихам зубовидного отростка (Dens).

При антефлексионных травмах сила действует сзади. При этом требуется значительное действие силы, чтобы это привело к серьезным травмам вплоть до повреждения спинного мозга. Примерами этого являются падения назад при сноубординге и верховой езде.

При терапии повреждений позвоночника необходимо учитывать следующие принципы: стабильные повреждения компрессионного типа, как правило, лечатся консервативно; нестабильные переломы (А2, В и С), напротив, следует лечить хирургически.

У профессиональных спортсменов при лечении необходимо обратить внимание на то, что реконструктивные мероприятия рассчитываются на значительно более серьезную нагрузку по сравнению с неспортивными людьми.

Среди прочего применение находят стабилизирующие имплантаты, торакоскопическая операционная техника для проведения вентральной стабилизации и реконструкции при повреждениях грудного отдела позвоночника и тораколюмбального перехода. Для коротких соединений проводятся попытки использовать небольшие анатомические доступы. После таких хирургических вмешательств важным является проведение с пациентом сбалансированной реабилитации – с учетом стабилизирующей позвоночник 6-недельной терапии. После этого, в переходный период, в течение последующих 6 недель, целью является тренировка нормальных движений с учетом индивидуальных повреждений.

В видах спорта с повторяющимися переразгибаниями и ротацией вначале необходимо подтвердить костную стабильность с помощью компьютерной томографии.

 

Перегрузки

Повреждения позвоночника при перегрузке наиболее часто встречаются в таких массовых видах спорта, как теннис, гольф, а также горнолыжный спорт. Для всех этих видов спорта характерны микротравмы за счет переразгибания / сгибания: размах в гольфе, удар в теннисе или при форсированном карвинге на лыжах, при котором в случае правильной техники нагрузка с переразгибанием предотвращается. За счет этих механизмов на связочный аппарат, фасеточные суставы, межпозвоночные диски и, в собенности, на фиброзное кольцо приходится нагрузка от растяжения и давления. При этом возникают такие повреждения, как трещина фиброзного кольца, дегенерация фасеток с развитием спондилоартроза и грыж межпозвоночных дисков. Их необходимо различать с  редкими травматическими грыжами межпозвоночных дисков.

При подтвержденных с помощью послойной визуальной диагностики грыжах межпозвоночных дисков (пролапсах с болевой симптоматикой) на первом плане, с терапевтической точки зрения, стоят консервативные мероприятия с применением анальгетиков по ступенчатой схеме ВОЗ и лечебная гимнастика. Необходимое лечение также может быть дополнено анальгетиками центрального действия, такими как синтетические опиоиды и мышечные релаксанты. Лечебная гимнастика со специфическими стабилизирующими терапиями часто может проводиться в рамках реабилитации. При необходимости к лечению могут быть добавлены перирадикулярные инфильтрации кортикостероидами и местными анестетиками. В случае неудовлетворительного результата лечения и отсутствии улучшения, возможно применение известной с 1989 года эпидуральной катетерной терапии с использованием Racz-катетера (эпидуральная нейропластика) в качестве минимально инвазивной противоболевой терапии. После того, как катер через hiatus sacralis под контролем визуальной диагностики устанавливают в место повреждения, в область протрузии межпозвоночного диска или пролапса вводятся различные медикаменты,.

В рамках одного из собственных проспективных рандомизированных исследований, также как и в одном исследовании с плацебо-контролем, мы доказали, что данная терапия при выше перечисленных показаниях уже через год позволяет добиться значительного уменьшения жалоб у 80% пациентов. Минимум через 6 месяцев ее применение дает более лучший результат по сравнению с изолированным консервативным лечением (Veihelmann et al., 2006).

В случае, если пролапс привел к возникновению сенсомоторного дефицита нижних конечностей или если вследствие него возникли нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, синдром конского хвоста, имеются незамедлительные показания к срочной открытой (при необходимости микроскопически ассистируемой) нуклеотомии.

При дегенеративном спондилоартрозе или при фасеточном синдроме вследствие перегрузки, как правило, возникает локальная боль в спине в пораженной области нижних отделов поясничного отдела позвоночника, которая часто вызывается надавливанием.

Помимо послойной визуальной диагностики, важнейшим диагностическим методом является целенаправленная инфильтрация местным анестетиком под контролем рентгена или компьютерной томографии.

Так как при «изолированной» боли в спине при проведении послойной визуальной диагностики помимо фасеточного синдрома часто обнаруживается дегенерация межпозвоночного диска с протрузией или остеохондрозом, данный метод является единственной возможностью для диагностического подтверждения фасеточного синдрома, как причины болевой симптоматики. Лечение фасеточного синдрома состоит, прежде всего, из консервативных мероприятий, таких как медикаментозно-анальгетическая терапия, лечебная гимнастика с сегментарной стабилизацией глубокой, паравертебральной и абдоминальной мускулатуры (m. transversus abdominis без obliquus ext. или rectus abdominis и изолированно m. multifidus).

В случае, если это не приводит к уменьшению жалоб, а инфильтрационный тест однозначно является положительным, возможно проведение терапевтической блокады с помощью инъекции местного анестетика в комбинации с кортикостероидом или рутинной для нашей клиники радиочастотной фасеточной денервации.

Результаты нашего собственного проспективного клинического исследования свидетельствует, что положительный результат достигается в 75% случаев уже через год (Birkenmaier et al.).

Другим повреждением, возникающим при перегрузке, являются дискогенные боли. С помощью оценки интенсивности сигнала от ткани межпозвоночного диска можно сделать вывод о количестве жидкости (так называемый „black disc“ –феномен в режиме Т2, иногда с состоянием активации при отеке спинного мозга прилегающих верхних и нижних замыкательных пластинок).

Лечение проводится по выше названной схеме: медикаментозная анальгезия, лечебная гимнастика со стабилизацией паравертебральной и абдоминальной мускулатуры (тренировка мышц спины). В состоянии активации следует избегать упражнений на движения и заменить их на сегментарную стабилизацию. При неэффективности данных мероприятий в течение длительного времени, может обсуждаться возможность инвазивного вмешательства. Нередко назначается так называемая интрадискальная электротермическая терапия (IDETO). При этом через постеролатеральный доступ, так же как и при дискографии, в межпозвоночный диск по ходу фиброзного кольца вводится термозонд, под контролем визуальной диагностики его перемещают, в соответствии с протоколом нагревают до 90°, что приводит к денервации болевых рецепторов со стороны спинального канала и спаиванию поврежденных волокон фиброзного кольца.

При неэффективности данного вида терапии возможно проведение стабилизирующей операции с имплантацией протеза межпозвоночного диска. Для проведения данной операции артроз фасеточных суставов не должен достигать далеко зашедшей стадии. Вследствие этого становится понятным, что применение данного вида терапии возможно у молодых пациентов. Примерами успешной спортивной активности после подобных хирургических вмешательств являются олимпийские сборные по горносанному спорту и бобслею, которые после такой операции и последующих интенсивных реабилитационных мероприятий участвовали в соревнованиях и добились медалей.

 

Выводы

Травмы и повреждения позвоночника, к счастью, встречаются в спорте не так уж часто. При травмах с вовлечением позвоночника, помимо безобидных ушибов, часто отмечаются повреждения спинного мозга с последующим развитием парезов. В рамках хирургической стабилизации действует принцип: соединять столько, сколько необходимо но, по возможности, как можно меньше. При повреждениях позвоночника за счет повторяющихся перегрузок действует принцип: сначала консервативная терапия со спортивной реабилитацией. Инвазивные вмешательства являются важным дополнением для проведения необходимой физиотерапии и уменьшения числа необходимых спаивающих операций.

← Вернуться назад к разделу - Научные статьи

Научные статьи

  • Риски для здоровья в профессиональном спорте
    Может ли профессиональный спорт быть здоровым?
  • Чек-ап сердца для спортсменов
    Внезапная остановка сердца во время занятий спортом – это особенно драматический случай.

Лечение в Германии

Связаться с нами

+49 (30) 98 32 09 44
info@glorismed-sport.de